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혹시, 나도 에이즈가 아닐까?
검사받기가 불안한가요?
HIV감염 진단과 증상, 치료방법에 대해 알려드립니다.
에이즈(AIDS) 진단 방법
항체선별검사, Western Blot, HIV항원검사, 핵산검사, HIV배양검사, Product-Enhanced Reverse Tanscriptase(PERT) Assay
에이즈의 혈청학적 진단을 위해서는 먼저 선별검사로 항체를 추출하는 효소면역법(ELISA)을 이용합니다.
효소면역법은 민감도, 검사시간, 비용면에서 장점이 될 수 있으며, 수혈 시 공혈자의 선별검사와 AIDS환자의 항체양전 진단을 위해 사용되고 있습니다.
항체양전이 일어나는 이른 시기에는 Western blot법도 효소면역법보다 민감도가 높지는 않습니다.
항체선별검사
HIV감염후 수주이내에 항체가 형성됩니다.
항체검사에 양성이 나오는 시기는 감염량, 감염경로, 검사법의 예민도에 따라서 차이가 납니다.
최근에 개발된 3세대 항체선별검사는 민감도가 크게 개선되어 감염 후 평균 3주 만에 항체를 검출할 수 있습니다.
효소면역법은 그 민감도와 특이도를 높이기 위해 항원의 제조방법을 개선하였습니다.
2세대 시약은 분자생물학적으로 유전자재조합 항원(recombinant antigen)을 흡착시킨 것입니다.
순도가 높아 1세대보다 민감도와 특이도가 향상되었으나 재조합 단백질을 이용하기 때문에 유럽과 아프리카의 HIV-1 subtype O의 진단이 어려웠습니다.
3세대 시약은 합성단백(symthetic peptides)을 항원으로써 흡착시켰으며 민감도 100%, 특이도 97%의 정도로 향상되었습니다.
대부분의 병원에서는 편리성 때문에 tuve 법이나 bead 법의 효소면역법 검사보다 microplant에 항원을 흡착시킨 microplate 효소면역법 검사가 더 선호되어 널리 쓰이고 있습니다.
Western Blot
혈청학적인 확인 검사로는 특이도가 높은 Western blot 법이 많이 사용되고 있습니다.
미국 적십자사와 FDA는 Western blot 법의 진단기준을 엄격하게 정하였습니다.
미국 적십자에서는 env, gag, pol의 세 종류의 단백에서 각각 최소한 한 개의 밴드 이상이 양성이어야 한다고 했습니다.
FDA는 p24, p31, Env가 모두 양성이어야 한다고 규정하고 있습니다.
따라서 Western blot 하나만으로 확신검사를 실시하는 경우에는 FDA의 엄격한 규정을 따르는 것이 좋습니다.
HIV항원검사
대부분의 환자에게서 HIV항체가 체내에 만들어집니다.
체내에서 만들어지기 전에 일반적으로 p24 항원이 100pg/ml이상의 높은 농도로 나타납니다.
전염력도 높습니다.
p24항원검사법이 수혈 전 검사로 HIV항체 검사와 항께 이용되고 있습니다.
p24 항원혈증을 확인하기 위한 기존의 검사법들은 검사실에서 일상적으로 이용하기에는 비경제적인 측면이 많습니다.
항체가 증가하면서 바이러스혈증이 검사의 민감도 이하로 감소한 이후에는 HIV감염 여부를 확인할 수 없는 등의 문제점이 있습니다.
핵산검사
HIV-1 RNA 양은 혈장으로 보관하거나 또는 EDTA혈액을 그대로 보관하더라도 4도에서 3일간 감소하지 않습니다.
핵산검사를 위하여 가장 좋은 검체는 EDTA시험관에 혈액을 채취한 후 8시간 내에 혈장을 분리하여 냉동하는 것입니다.
냉동보관한 혈장을 녹인 다음에 3회까지는 RNS양을 크게 감소시키지 않고 다시 냉동할 수 있습니다.
HIV배양검사
Phytohemagglutinin으로 자극한 정산인의 백혈구를 환자의 백혈구와 함께 배양하여 정기적으로 배양액에서 항원을 검사합니다.
일반적으로 2주 이내에 항원이 검출되며 간혹 60일까지 소요되기도 합니다.
Product-Enhanced Reverse Tanscroptase (PERT) Assay
역전사 효소는 레크로바이러스에만 존재하기 때문에 역전사효소의 존재는 곧 HIV감염을 의미합니다
PERT assay는 RNA tenplate를 시약으로 사용하여 환자의 검체에서 역전사효소가 있는 경우 cDNA가 생성되므로 그다음 P을 실시하여 역전사효소의 존재를 검사하는 방법입니다.
증상
후천선 면역 결핍증(AIDS acquired innune defciency syndrome)은 인간 면역결핍 바이러스에 감염이 되면 면역력이 점점 저하됩니다.
결국 면역력이 없어져 작은 질환에도 치료가 안되어 결국 사망에 이르게 되는 질환입니다.
바이러스에 노출된 초기 수 주 후에 나타나는 급성 HIV증후군, 만성바이러스 감염으로 인한 숙주의 면역학적 매개 과정이 일어나는 시기, 마지막으로 면역체계의 파괴로 기회감염이 나타나는 시기로 나눌 수 있습니다.
HIV(human immunodeficiency virus)가 인간면역결핍을 일으키는 원인 바이러스로 면역기능의 저하로 기회감염에 의한 치료가 되지 않아 사망에 이르게 되는 일종의 전염병입니다.
HIV 자체가 질병을 일으키지는 않습니다.
급성 HIV증후군
감염 후 50-70% 정도에서는 평균 3-6주 후 급성 HIV증후군을 경험합니다.
발열, 발한, 권태감, 근육통, 식욕부진, 오심, 설사, 인후염 등이 주요 증상입니다.
경우에 따라서는 발진이 얼굴 또는 온몸에 나타나기도 합니다.
일부에서는 무균성 수막염이 발생하기도 합니다.
또 CD4+T림프구의 감소에 따라 폐포자충 폐렴이나 캔디다 식도염 같은 기회감염이 생길 수 있습니다.
정확한 발생기전은 알 수 없으나 발생 후 2주 이내에 특별한 치료 없이도 저절로 사라집니다.
드물게 10주 이상 지속되는 경우도 있습니다.
경부, 후두부, 액와부 등의 림프절 종대를 70%에서 관찰할 수 있으며, 간비장 종대가 나타나기도 합니다.
림프구의 감소, ESR의 증가, 간기능 이상 등이 나타날 수 있습니다.
뇌척수액 검사에서는 단백질과 포도당의 수치는 정상 수치이면서 림프구의 증대를 볼 수 있습니다.
임상적 잠복기
급성감염기 증상이 사라진 후 무증상 시기가 8-10년 정도로 계속됩니다.
이 시기에도 면역 기능은 지속적으로 감소되고 전염력도 여전히 존재합니다.
병의 진행정도는 HIV RNA양과 직접적으로 관련이 있습니다.
RNA양이 많은 높은 감염자의 경우 에이즈로의 이행이 빨라지며, RNA양이 낮은 경우에는 장기간 진행이 되지 않는 감염자로 유지될 수 있습니다.
무증상 시기에도 일부 감염자에게서는 지속성전신성 림프절병증을 동반하는 경우도 있습니다.
이것이 감염의 첫 번째 증후로 나타나는 경우가 많습니다.
지속성전신성 림프절병은 원인 모르게 3개월 이상 서혜부를 제외한 두 곳에서 직경 1cm 이상의 림프절이 만져지는 경우를 말합니다.
림프절비대는 대칭적이고, 고정되어 있지 않은 탄력성을 가지고 있습니다.
통증이나 압통을 동반하지 않기 때문에 유심히 관찰하고 만져보기 전에는 쉽게 발견되지 않을 수 있습니다.
결핵, 비호치킨 림프종 등과 감별이 필요합니다.
세침흡입만으로 진단이 되지 않는 다면 림프절 조직검사가 필요합니다.
증상기
HIV감염자는 어느 시기라도 증상이 발생할 수 있으나 보통 CD4+T 세포의 수가 감소함에 따라 증상이 발생합니다.
CD4+T 세포수가 200/ul 미만일 때 심각하고 생명에 위험한 합병증이 나타날 수 있습니다.
이차감염의 원인균으로 폐포자충, 비정형 미코박테리움, 거대세포바이러스등의 특징적인 기회감염균과 정상면역 체계에서는 감염되지 않는 균들이 대부분입니다.
에이즈 환자 사망의 60%는 HIV의 직접적인 원인보다는 폐포자충, 바이러스성 간염, 세균감염이 원인입니다.
그러나 항레트로바이러스 병합요법과 기회감염 예방지침의 광범위한 적용으로 이차감염증은 현저히 감소하였습니다.
전체적으로 HIV감염자들의 수명이 연장되었으며, 새로운 치료법과 예방법이 도입되면서 임상경과도 지속적으로 변화되고 있습니다.
치료방법
치료시작 시기
조기치료의 장점은 바이러스의 조기 억제, 면역 기능의 보존, 기회 질환의 예방과 관련된 생존기간의 연장, 그리고 바이러스 전파 위험의 감소에 있습니다.
그러나 조기치료는 약제의 부작용, 삶의 질 저하, 약제 내성의 조기출현, 장래 치료 약제의 고갈, 약제들의 효과 지속 기간의 불확실성 등이 단점으로 꼽을 수 있습니다.
하지만 지연 치료는 장기간의 투약에 따른 불편과 부작용을 줄일 수 있으며, 내성 출현을 늦추며, 말기에 여러 가지 치료제를 사용할 수 있는 이점이 있습니다.
그래서 최근에는 치료시기를 늦추는 방향으로 의견이 모여지는 추세입니다.
최근 지침으로는 CD4+T림프구 수가 350/ul 미만에서부터 치료를 시작하는 것으로 권장하고 있습니다.
혈장 HIV RNA의 정량을 기준으로 하면 bDNA법으로 >30,000 copies/mL 혹은 RT-PCR 법으로 >55,000 copeis/mL 일 때부터 시작이 면역학적 파괴와 질병 진행을 막는데 정당한 시기로 여겨지고 있습니다.
그러나 환자의 마음의 준비와 면역 결손정도, 질병 진행 위험도, 잠재적 손익등을 고루 따져서 결정해야 할 문제입니다.
치료의 목표
아직 HIV를 근절시키는 완치 치료약은 없습니다.
장기간 측정 가능치 아래로 바이러스 증식을 억제된 경우에도 존속하는 것으로 여겨지고 있습니다.
현실적으로 일차적 목표는 바이러스 농도를 최대한 장기간 억제하며, 면역기능의 회복시키거나 보존하고, 삶의 질을 향상하는 것을 목표로 하고 있습니다.
혈중 바이러스 농도는 가장 강력한 예후 결정인자이며, 따라서 가능한 오래 혈중 바이러스를 억제하는 것이 중요합니다.
항레트로바이러스 치료제
HIV는 두 가닥의 RNA분자를 가지고 있습니다.
증식 과정에서 RNA가 DNA로 바뀌는 역전사 과정이 있어서 비교적 많은 항바이러스제가 개발되었습니다.
여러 가지 약제 중에서 FDA의 공인을 받아 임상에서 사용되는 약제는 뉴클레오시드 및 비뇨클레오시드 역전사효소억제제와 단백분해효소억제제가 있습니다.
NRTI에는 zidovudine, didanosine, zalcitabine, stavudine, lamivudine, abacavir 등이 있습니다.
ZDV와 3TC가 복합된 cobivir와 ZDV, 3TC, abacavir를 복합시킨 trizivir도 각각 공인되어 있습니다.
NNRTI에는 neviraoine, delavirdine, efavirenz 등이 사용되고 있습니다.
단백분해효소 억제제는 saquinavir, ritonavir, indinavir, lopinavir, amprenavir 등이 개발되었습니다.
lopinavir과 ritonavir를 복합한 kaletra가 2000년에 공인 되었습니다.
급성 HIV감염의 치료
감염자의 50-90%가 급성 레트로바이러스증후군 증상이나 징후를 보이나 감기나 독감의 증상과 매우 유사한 증사이 나타나 이를 찾아내기가 매우 어렵습니다.
조기치료를 권하는 이론적 근거로는 초기에 급격한 바이러스의 증식을 억제하여 전신적인 확산을 줄이고 질병의 진행에 영향을 미치는 기저기를 낮출 수 있습니다.
급성기 증상을 완화시키고, 증식 억제에 의하여 돌연변이를 줄이고 면역기능을 보존하며, 전파 위험을 줄이는 것을 기대해 볼 수 있습니다.
최근 감염된 것으로 보이나 정확히 언제 감염된 것인지 모르는 감염자의 경우 무증상 감염자의 치료 원칙에 따릅니다.
노출 후 예방을 위해 사용하는 경우를 제외하고는 어떠한 환자에게서도 HIV감염을 확인하기 전까지는 치료를 시작해서는 안됩니다.
무증상 감염자의 치료
내성에 대한 유전적 장벽이 가장 크기 때문에 우선 단백분해효소억제제와 다른 2종류의 nucleoside reverse transcriptase inhivitor를 병합하여 사용하는 것을 권장합니다.
Hydroxyurea는 그간 항바이러스제와 병용이 연구되어 왔으나 아직 효과 면에서는 정립되지 않았습니다.
항바이러스제의 병용 요법시 단백분해효소억제제와 약물의 상호작용을 조기에 규명하는 것이 매우 중요합니다.
부작용에 대한 검사는 처음 한 달 동안은 2주마다, 이후에는 3개월마다 시행하는 것이 바람직합니다.
치료의 중지와 약제의 변경
항레크로바이러스 치료를 일시적으로 중지해야 하는 경우로는 부작용이나 약물 상호작용이 심각한 경우, 임신 초기이거나 약제가 없어서 복용할 수 없는 경우 등이 포함된다.
약제의 변경을 요하는 기준
치료 시작 4주 후에도 혈장 HIV RNA가 0.5-0.75 log 수준 이하이거나 8주 후에도 혈장 HIV RNA가 1 log 수준 이하로 감소하지 않으면 치료를 변경합니다.
치료 4-6주 후에도 HIV RNA가 측정 가능치 아래로 감소하지 않을 경우에는 치료를 변경합니다.
그러나 처음 HIV RNA 치가 매우 놓았던 경우에는 바이러스 감소의 정도와 추세가 어떠하였는지를 고려해야 합니다.
일단 측정 기준 이하로 감소되었다가 다시 증가하는 경우에는 내성 바이러스를 의심하여 치료를 변경해야 합니다.
HIV RNA가 특별한 이유 없이 최저치의 3개 이상 증가하는 경우 치료를 변경한다.
바이러스가 측정되지 않으나 2 NRTI만으로 치료하고 있는 경우에는 결국 바이러스가 증가하기 때문에 변경할 것을 권장합니다.
적어도 2회 이상 검사에서 CD4+T 림프구 수가 지속적으로 감소하는 경우에는 치료를 변경합니다.
임상적으로 악화 될 경우에는 치료를 변경합니다.
그러나 임상적으로 악화가 반드시 항레트로바이러스 치료의 실패를 의미하는 것은 아닙니다.
HIV RNA 가 1/10 이하로 감소하지 않으면서 치료 효과가 좋지 않다면 실패라 할 수 있습니다.
실패한 약물을 바꿀 때는 한 가지 약제만을 변경 혹은 추가해서는 안됩니다.
최소한 2개 이상의 새로운 약제, 가능하면 3개의 새로운 약제로 변경하는 것을 원칙으로 합니다.
결론
1987년 처음으로 zidovudine이 미국 FDA승인을 받은 이후 현재까지 15종 이상의 치료제로 공인받았습니다.
치료법도 병용요법으로 확립되었으며, 치료 지침 자체가 매우 급격하게 변화하고 있습니다.
하지만 아직까지 완치가 불가능한 감염이기 때문에 치료 시 어려움이 많습니다.
면역기능을 강화시키는 치료와 백신등의 새로운 치료법들이 개발되고 있으나, 아직까지 실용화되지 않고 있습니다.
하지만 머지않은 미래에 혁신적인 치료법이 실용화될 것입니다.